簽約參保人到醫聯體就醫 醫療費用將實施年度結算

病患如何利用醫保報銷醫聯體醫療費用一直備受關注。日前，廣州市人社局發布《關于廣州市社會醫療保險醫療聯合體醫療費用付費方式的通知(試行)》(以下簡稱“通知”)征求社會意見。根據該方案，今后醫保經辦部門與醫聯體將訂立整體的醫保服務協議，參保人如與醫聯體簽訂衛生健康基本醫療服務一體化協議，其當年度發生的全部合理門診及住院醫療總費用，醫保局將按年度簽約參保人醫療總費用總額付費方式與醫聯體進行結算。

目前，廣州市衛計委正在全市范圍內推行家庭醫生簽約機制，讓服務于各社區、基層衛生服務中心的基層醫務人員充當廣大市民的健康守門人。而這些基層醫院，至少有一家三級甲等醫院，作為醫聯體單位為其提供技術、專家支持。通過這一模式，居民一般性的病痛可以找家庭醫生或者在社區醫院就得到治療，出現急危重癥后，也能快速地轉送三級甲等醫院或有對應專科優勢的醫聯體大醫院治療。

為進一步深化醫藥衛生體制改革，支持推進分級診療制度建設，提升基層醫療機構醫療服務能力，廣州市社會醫療保險計劃對廣州市社會醫療保險醫療聯合體醫療費用付費方式進行明確。

通知規定，醫保經辦機構今后不僅將與醫保定點機構簽訂醫保服務協議，還將與廣州市人社局、衛計委確認的醫聯體簽訂廣州市社會醫療保險醫療聯合體服務協議。參保人無論職工醫保還是居民醫保，只要與醫聯體簽訂了衛生健康機類醫療服務一體化協議，其全年在醫聯體內大小醫院發生的合理門診、住院醫療費用(如住院、門慢、門特、指定單病種、居民醫保的門診狂犬疫苗接種、居民醫保產前門診檢查等)，醫保經辦部門將按年度簽約參保人總額付費方式與醫聯體進行結算。

同時，通知還確定了年度總費用的核定標準，允許這一總費用有一定幅度的逐年增長區間。一旦發生因重大政策調整、影響范圍較大的突發事件和自然災害等原因導致的總額醫療費用增長，由醫保經辦機構與醫聯體另行協商約定，報市人社行政部門審定后執行。沒有與醫聯體簽訂衛生健康基本醫療服務一體化協議的參保人，在該醫聯體發生的醫療費用，則仍按原來的結算模式進行結算。

為保證醫聯體為市民提供更優質的醫療服務，廣州市醫保還將對醫聯體進行專門的年度考核。醫聯體當年度醫療保險年度考核得分95分(含95分)以上，按核定總額結算標準乘以實際醫療費用統籌金支付率支付相應的統籌費用。

醫聯體當年度醫療保險年度考核得分在90分(含90分)與95分之間，按核定總額結算標準的95%乘以實際醫療費用統籌金支付率支付相應的統籌費用。值得一提的是，通知也進一步明確，醫聯體應以維護參保群眾身體健康和生命安全為使命，不得以任何理由拒絕與符合條件的參保群眾簽訂衛生健康基本醫療服務一體化協議。醫聯體應規范診療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規收費，不得推諉參保群眾就醫，減少醫療服務。