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文 / 羊城晚報(bào)全媒體記者薛仁政

(資料圖片)

近日，廣州市發(fā)布了將于 12 月 1 日起實(shí)施的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)條例》。為配合該條例的實(shí)施，并進(jìn)一步推進(jìn)廣州生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施工作，市醫(yī)療保障局發(fā)布了相關(guān)管理辦法和意見(jiàn)征求稿，整合現(xiàn)行就醫(yī)相關(guān)規(guī)定、優(yōu)化門(mén)診選點(diǎn)就醫(yī)管理，進(jìn)一步完善廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)部分待遇政策，明確降低職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)、提高普通門(mén)診統(tǒng)籌支付比例和支付限額等。

據(jù)了解，相關(guān)管理辦法和意見(jiàn)征求稿待結(jié)束意見(jiàn)征求后，擬在 12 月 1 日起正式實(shí)施。

新華社資料圖

取消普通門(mén)診選點(diǎn)先選 " 基層 " 的規(guī)定

近日，廣州市醫(yī)療保障局發(fā)布的《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)就醫(yī)管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》（下簡(jiǎn)稱《辦法》）將目前廣州現(xiàn)行的就醫(yī)管理政策規(guī)定和相關(guān)內(nèi)容予以整合，將現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法相關(guān)普通門(mén)診選點(diǎn)規(guī)定、" 互聯(lián)網(wǎng) +" 復(fù)診相關(guān)就醫(yī)規(guī)定寫(xiě)入。

《辦法》取消現(xiàn)行職工醫(yī)保普通門(mén)診需先選定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、再選其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選點(diǎn)規(guī)定，進(jìn)一步方便參保人員就醫(yī)。根據(jù)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施要求，職工醫(yī)保參保人員在原可選擇 1 家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1 家其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門(mén)診就醫(yī)機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，增加選定 1 家中醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并允許持外配處方到指定定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。

此外，《辦法》將醫(yī)療保險(xiǎn)零星醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)時(shí)限從 1 年延長(zhǎng)至 3 年，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)申請(qǐng)報(bào)銷時(shí)限規(guī)定相一致。

職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低

近日，廣州市醫(yī)療保障局近日發(fā)布《關(guān)于廣州市職工醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知（征求意見(jiàn)稿）》（下簡(jiǎn)稱《通知》），主要對(duì)職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)、職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容作出修訂。

降低職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)。擬將參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分別為 250 元、500 元、1000 元。與現(xiàn)行政策比較，在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，在職職工分別降低 150 元、300 元、600 元，退休人員分別降低 30 元、60 元、120 元。

普通門(mén)診統(tǒng)籌支付比例和支付限額提高。退休人員在選定的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例由 80% 提高到 85%，提高 5 個(gè)百分點(diǎn)。選定的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及選定的專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)診就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在職職工和退休人員支付比例分別提高至 65%、70%（原未經(jīng)轉(zhuǎn)診的支付比例為 45%、轉(zhuǎn)診后支付比例為 55%）。

將普通門(mén)診最高支付限額由每月 300 元，調(diào)整為在職職工、退休人員分別為本市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的 6%、8%。據(jù)測(cè)算，2023 年在職職工年度限額約為 8600 元，比現(xiàn)行年累加額度高 5000 元，退休人員年度限額約為 11500 元，比現(xiàn)行累加額度高 7900 元。

微調(diào)職工醫(yī)保住院起付標(biāo)準(zhǔn)。參照普通門(mén)診統(tǒng)籌支付比例調(diào)整情況，將其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)一類門(mén)特支付比例由 65% 提高至 70%，避免門(mén)診特定病種待遇低于普通門(mén)診待遇。

明確職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額計(jì)算范圍。《通知》將統(tǒng)籌基金支付的普通門(mén)診相關(guān)費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額累計(jì)范圍。按照《省待遇清單》關(guān)于年度最高支付限額依據(jù)各市上上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資倍數(shù)核定的要求，明確廣州年度最高支付限額按照上上年度本市城鎮(zhèn)單位在崗職工年平均工資的相關(guān)倍數(shù)來(lái)核定。

明確職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。新制定的政府規(guī)章《廣州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》明確建立 " 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) + 職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助 " 待遇架構(gòu)。《通知》進(jìn)一步明確職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，為原 123 號(hào)令中的職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

根據(jù)省待遇清單有關(guān)要求，《通知》將廣州職工醫(yī)保參保人員未按規(guī)定異地就醫(yī)原不予支付的政策調(diào)整為支付比例降低 10 個(gè)百分點(diǎn)。

《通知》落實(shí)了生育醫(yī)療費(fèi)用由廣州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付。生育保險(xiǎn)待遇享受人員申請(qǐng)報(bào)銷未按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，參照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)未按規(guī)定異地就醫(yī)時(shí)的待遇政策，只將支付比例降低 10 個(gè)百分點(diǎn)。現(xiàn)行結(jié)算限額標(biāo)準(zhǔn)為本市同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)定額標(biāo)準(zhǔn)的 60%。 ( 更多新聞資訊，請(qǐng)關(guān)注羊城派 pai.ycwb.com )

來(lái)源 | 羊城晚報(bào) · 羊城派

責(zé)編 | 梁澤銘

校對(duì) | 趙丹丹

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 普通門(mén)診