國(guó)家醫(yī)保局：將全流程監(jiān)控醫(yī)保基金使用情形

國(guó)家醫(yī)保局日前印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)管理辦法（試行）》，明確醫(yī)療保障部門(mén)將以知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)（以下簡(jiǎn)稱“兩庫(kù)”）為依托，對(duì)各類監(jiān)管對(duì)象在各種場(chǎng)景下使用醫(yī)療保障基金的情形進(jìn)行全流程監(jiān)控，進(jìn)一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系，提升監(jiān)管效能，促進(jìn)基金有效使用。

辦法對(duì)“兩庫(kù)”進(jìn)行明確，其中知識(shí)庫(kù)是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識(shí)和依據(jù)的集合；規(guī)則庫(kù)是基于知識(shí)庫(kù)判斷監(jiān)管對(duì)象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值以及判斷等級(jí)等的集合。

辦法明確，醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控是指醫(yī)療保障部門(mén)依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定以及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，運(yùn)用信息化手段，利用大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過(guò)程使用情況，并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。

下一步，國(guó)家醫(yī)保局將加快梳理“兩庫(kù)”內(nèi)容，進(jìn)一步優(yōu)化“兩庫(kù)”框架結(jié)構(gòu)，發(fā)布第一批全國(guó)統(tǒng)一的“兩庫(kù)”，并將在持續(xù)調(diào)整、完善和創(chuàng)新中不斷優(yōu)化豐富監(jiān)控規(guī)則，著力提升監(jiān)控規(guī)則使用價(jià)值，推動(dòng)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控落地應(yīng)用、發(fā)揮實(shí)效。