山東出臺醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法5月1日起施行

近日，省政府印發(fā)《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》，自5月1日起施行。任何組織和個人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法行為進行舉報、投訴，有關(guān)部門、單位應(yīng)當(dāng)依法及時處理，對實名舉報并查證屬實的，按照規(guī)定給予獎勵。

根據(jù)辦法規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，逐步實現(xiàn)省級統(tǒng)籌;醫(yī)療救助基金由政府預(yù)算統(tǒng)籌安排，統(tǒng)籌層級與基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層級相協(xié)調(diào)。醫(yī)療救助對象參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，可以由醫(yī)療救助基金給予補貼。同時，長期護理資金可以按照一定比例或者額度從基本醫(yī)療保險基金中籌集，對提出長期護理需求申請的參保人員，經(jīng)評估認定符合條件的，可以由簽訂服務(wù)協(xié)議的護理機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議提供護理服務(wù)。

職工、城鄉(xiāng)居民依法參加基本醫(yī)療保險，繳納基本醫(yī)療保險費，不得重復(fù)參保。參保人員按照規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇，不得重復(fù)享受。在支付范圍上，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材產(chǎn)生的由個人負擔(dān)的費用。同時也明確，職工基本醫(yī)療保險個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身和養(yǎng)生保健消費等不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的支出。

辦法提出，省、設(shè)區(qū)的市人民政府醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金違法行為舉報獎勵制度，對實名舉報并查證屬實的，按照規(guī)定給予獎勵。縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門可以會同公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)督管理等部門建立聯(lián)合檢查、案件移送等工作機制，依法查處醫(yī)療保障基金違法行為，同時可以聘請人大代表、政協(xié)委員、參保人員和新聞媒體代表等擔(dān)任社會監(jiān)督員，參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督活動。

辦法重點對相關(guān)法律責(zé)任進行了明確。定點醫(yī)藥機構(gòu)未核驗參保人員醫(yī)療保障憑證且未如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，或者將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正;違反其他法律、法規(guī)的，由有關(guān)主管部門依法處理。對違反服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停或者不予撥付費用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議。

醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療保障基金違法行為隱瞞不報、謊報或者拖延不報，造成嚴重后果的;違反業(yè)務(wù)操作規(guī)程、信息管理規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金損失和嚴重不良社會影響的;泄露舉報、投訴信息或者打擊報復(fù)舉報人、投訴人的;未依法履行職責(zé)造成醫(yī)療保障基金損失的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門未依法履行醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理職責(zé)，或者有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分。