海南省建立健全城鎮從業人員基本醫保門診共濟保障機制 門診納入醫保報銷

近日，我省出臺《海南省城鎮從業人員基本醫療保險普通門診共濟保障管理辦法(試行)》(以下簡稱《普通門診共濟保障管理辦法》)和《海南省城鎮從業人員基本醫療保險個人賬戶管理辦法(試行)》(以下簡稱《個人賬戶管理辦法》)，建立健全我省城鎮從業人員基本醫保門診共濟保障機制，將普通門診醫療費納入醫保基金報銷范圍。

據介紹，《普通門診共濟保障管理辦法》主要是明確普通門診保障機制的適用范圍、基金來源、支付標準、支付范圍、結算方式和管理規定等內容。《個人賬戶管理辦法》主要是明確個人賬戶的基金來源、劃入標準、劃撥規定、支付范圍和管理規定等內容。

新辦法出臺后，主要變化體現在以下方面：一是職工普通門診費用報銷從無到有;二是改革個人賬戶計入方式，規范使用范圍，發揮其醫療保障功能。

建立健全門診共濟保障讓哪些人群受益?哪些人有醫保個人賬戶?改革后，你的個人賬戶的錢會變少嗎?醫保待遇會下降嗎?近日，省醫療保障局相關負責人對此新規進行解讀。

4月3日，家住海口市龍華區義龍路的李云帶著感冒的孩子到龍昆社區衛生服務中心看病，醫生開了147元的藥品。我省普通門診費用報銷政策規定，社區衛生服務站屬于一級醫療機構，普通門診費用報銷起付標準是10元，醫保統籌基金報銷比例是70%。按照以上規定，李云通過普通門診費用醫保報銷95.9元，自付51.1元。“沒想到現在連看門診都可以報銷了，真的減輕了我們看病的經濟負擔。”自付了51.1元的藥品費用后，李云對普通門診報銷政策豎起大拇指點贊。

在村衛生室、社區衛生服務站等基層醫療機構看病可以報銷，在市區醫院門診看病也可以報銷。近日，海口市民李執寧在海口市第三人民醫院門診看病，醫生給他開了97.6元的藥品。在醫院繳費處，李執寧在醫院工作人員指導下，自己支付了69.04元，其余28.56元通過普通門診費用醫保報銷走賬。

“按照規定，二級醫療機構普通門診報銷的起付標準是50元，醫保報銷比例是60%，個人承擔40%，所以該名患者花費97.6元，自己只需要支付69.04元。”海口市第三人民醫院醫保辦公室主任李植新介紹。

大病住院方能報銷，門診看小病須自己掏錢，這是以往大家在醫院看病時普遍遇到的問題。但自今年1月1日開始，《普通門診共濟保障管理辦法》正式施行，像感冒發燒這樣的小病小痛，普通門診費用可以報銷了。

按照《普通門診共濟保障管理辦法》規定，在職職工、退休人員到一級及以下醫療機構就醫，年度起付標準僅10元，最高支付標準分別為1500元、2000元，最高報銷比例達70%，減輕了參保人的門診醫療費用負擔，增強了參保人的醫保獲得感。

此外，個人賬戶管理辦法的相關規定體現以人為本的理念。比如個人賬戶可以建立親情賬戶，家庭成員共濟使用，參保人本人及其配偶、父母、子女可共享用于就醫購藥，還能繳納參保人配偶、父母、子女的城鄉居民基本醫療保險費用。再比如，針對長期異地居住的退休人員在費用報銷、個人賬戶管理等方面都做了便利化的規定等等。

個人賬戶辦法出臺是落實國家醫療保障改革要求，對個人賬戶管理進行了規范。參保人個人賬戶可用于參保人本人及其配偶、父母、子女在定點醫藥機構就醫購藥，以及繳納城鄉居民基本醫療保險參保費用。不能用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的費用。

醫保統籌基金不再劃入個人醫保賬戶，這是不是個人能使用的醫保資金變少了?醫保待遇變低了?對此，省醫療保障局相關負責人介紹，改革后劃入個人賬戶金額相對減少，這部分錢是放到了醫保基金池里，用于大家的普通門診醫療費用報銷。改革后所有參保人不僅是生大病、重病有保障，生小病也可以報銷，醫療保障待遇比原來更好了。

政策詳細解讀

1.普通門診費用哪些人可以報銷?

參加海南省城鎮從業人員基本醫療保險的參保人員，從2022年1月1日起，可以按照規定報銷普通門診醫療費用。

2.普通門診費用的起付標準是多少?

參保人在不同級別的定點醫療機構看病，普通門診的起付標準不一樣，醫療機構級別越高，起付標準越高。不同級別定點醫療普通門診報銷費用規定如下：

一級及以下定點醫療機構普通門診報銷年度起付標準為10元;二級定點醫療機構普通門診報銷年度起付標準為50元;三級定點醫療機構普通門診報銷年度起付標準為100元。

3.普通門診年度累計最高支付標準是多少?

年度累計最高支付標準，簡單來理解，是參保人按規定在一個自然年度內累計可以報銷的最高費用。我省普通門診年度累計最高支付標準分在職人員和退休人員兩類，在職人員是1500元，退休人員是2000元。

4.不同級別的定點醫療機構普通門診報銷比例一樣嗎?

起付標準以上、年度累計最高支付標準以下的普通門診醫療費用，由統籌基金和參保人員按比例分擔。定點醫療機構級別越高，個人支付的比例越高。也就是說在一級及以下定點醫療機構看普通門診，個人支付比例較低;相反，在級別越高的醫療機構看普通門診，個人支付比例較高。具體規定是在一級及以下定點醫療機構看病，從業人員醫保普通門診費用統籌基金支付70%，二級為60%，三級為50%。

5.個人賬戶有什么變化?

一是在職人員劃入個人賬戶，資金有變化

單位在職職工本人所繳納的基本醫保費全部劃入，單位繳費不再按年齡段劃入，每人每月個人賬戶減少6元至20元，平均約10元。退休人員個人不用繳納醫療保險費，仍然由醫保統籌基金按照定額劃入，劃入個人賬戶的金額按照現行的標準保持不變。

二是個人賬戶資金本人及其配偶、父母、子女可以共用

原來個人賬戶規定是限于參保人本人看病就醫，改革后個人賬戶的使用范圍除參保人本人看病就醫買藥外，可以用于參保人配偶、父母、子女在醫保定點醫療機構和定點零售藥店的就醫購藥，購買醫療器械、耗材等個人負擔的醫藥費用，還可以用于其本人配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費。