當前快報:漯河市多舉措全面推進智能審核工作

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【來源：河南省人民政府_地方】

為進一步提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力和監(jiān)管質(zhì)效，保障醫(yī)保基金安全運行，漯河市緊盯新系統(tǒng)智能審核模塊優(yōu)勢，主動作為，精準發(fā)力，大力推進醫(yī)保智能審核工作，前移基金監(jiān)管關(guān)口，真正讓每一分“看病錢”“救命錢”用在參保群眾身上。

一、堅持高效建設(shè)，推動智能審核順利落地。一是推進醫(yī)保信息平臺建設(shè)。完成醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，推進信息標準庫規(guī)范化建設(shè)，確保數(shù)據(jù)交流順暢安全，保障智能監(jiān)管系統(tǒng)平穩(wěn)運行。二是推進智能監(jiān)管子系統(tǒng)建設(shè)。高度重視智能審核工作，提前謀劃，縝密部署。全省醫(yī)保信息平臺上線運行后，組織開展集體學(xué)習(xí)、自學(xué)自研，短時間內(nèi)熟悉新系統(tǒng)操作流程，快速開展智能審核工作。三是加快人才隊伍建設(shè)。通過專題講座、現(xiàn)場教學(xué)、經(jīng)驗交流等方式，適時對各縣區(qū)醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)開展業(yè)務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)，提升經(jīng)辦人員的實操技能，加強專業(yè)人才培養(yǎng)，推進了全市醫(yī)保基金智能審核工作全面實施。

二、強化頂層設(shè)計,建強智能審核工作機制。成立醫(yī)保智能監(jiān)管審核推進小組，明確審核人員及崗位職責(zé)，做到初審、復(fù)審、終審崗位權(quán)限嚴格分離。加強聯(lián)動協(xié)調(diào)，積極對接、虛心請教省、市相關(guān)部門，理順和掌握了智能審核新政策，分析研判更加全面合理，確保智能審核的科學(xué)性和準確性；嚴格內(nèi)控制度，加強市、縣之間的工作聯(lián)系，對智能審核情況層層把關(guān)，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋整改，確保智能審核的連貫性和規(guī)范性；主動收集整理醫(yī)院在處方開具、耗材使用等方面存在的個別和普遍問題，充分了解違規(guī)項目在臨床中的實際應(yīng)用情況，確保智能審核的公平性和公正性；與運營公司聯(lián)系溝通，對智能審核系統(tǒng)開發(fā)應(yīng)用的進度、難點定期梳理匯總，對系統(tǒng)運行可能存在的問題及時預(yù)判、規(guī)避，確保智能審核系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。

三、嚴格把控流程，提升智能審核工作質(zhì)量。按照初審、申訴、復(fù)審、終審等環(huán)節(jié)逐條逐層審核，落實“誰審核誰負責(zé)，誰申訴誰舉證”，提升監(jiān)管人員履責(zé)意識，審核結(jié)果更加符合醫(yī)療實際，既保障了定點醫(yī)藥機構(gòu)合法權(quán)益，又規(guī)范了醫(yī)療行為，有效防止醫(yī)保基金“跑冒滴漏”。依據(jù)線上線下一體化業(yè)務(wù)流程，對全市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保報銷費用開展全量智能審核，有針對性地進行病歷審核和現(xiàn)場稽核，實現(xiàn)對醫(yī)保基金使用“事前、事中、事后”全過程智能監(jiān)管，形成閉環(huán)管理，全面提高監(jiān)管工作水平。

四、注重協(xié)同發(fā)展，突出智能審核工作實效。一是工作效率更精進。智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用，打破了傳統(tǒng)手動抽檢耗時長、壓力大、審核標準不統(tǒng)一的局限，大大減少了醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)生對審核結(jié)論的異議。將審核結(jié)果作為現(xiàn)場檢查的重要參考依據(jù)，有效提升了稽核的精準度和實效性。二是醫(yī)保基金更安全。智能審核系統(tǒng)實時識別定點醫(yī)藥機構(gòu)的診療用藥行為和參保人員的就醫(yī)行為，形成更加公平、開放、透明的監(jiān)管體系，大大提高了醫(yī)務(wù)人員的自我約束能力，減少違規(guī)診療、不合理用藥等欺詐騙保行為的發(fā)生，保障患者就醫(yī)用藥規(guī)范安全，促進醫(yī)保基金有效使用。2022年，累計推送初審數(shù)據(jù)30900條，完成審核數(shù)據(jù)24823條，覆蓋定點醫(yī)療機構(gòu)105家，累計審核出違規(guī)費用139.12萬元。

責(zé)任編輯：李連凡

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