觀察：醫療費可按規定報銷！河南全面實施職工醫保門診共濟保障機制

大象新聞·河南新聞廣播記者 張華婧

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今年7月1日起，河南全面實施職工醫保門診共濟保障機制，參保人員門診醫療費可按規定報銷。河南省政府新聞辦7月5日舉行新聞發布會，對相關政策進行解讀。

從1998年我國職工醫保制度建立以來，住院和門診大病由統籌基金報銷，小病和藥品的費用由個人賬戶支出的保障模式為公眾熟知。20多年來，個人賬戶的局限性逐步凸顯，主要問題是 “有病的不夠自己用，沒病的不能別人用”。

河南新施行的職工基本醫療保險門診共濟保障機制，最重要的改革內容就是將參保人員門診發生的醫保目錄內醫療費用納入報銷范圍。河南省醫保局局長鄭子健：

“改革后，我省職工門診統籌醫保目錄內醫療費用報銷比例可達到50%以上，在職職工的年度報銷限額在1500元左右，退休人員在2000元左右。”

將多發病、常見病門診醫療費納入報銷范圍，能夠減輕參保人員特別是老年人醫療費用負擔，進一步強化醫保基金的保障功能，提升使用效率。而待遇變化的背后，是醫保賬戶計入方式的改革。

河南省醫保局副局長羅文閣介紹，今后河南在職職工醫保個人繳費部分仍然全部計入本人個人賬戶，單位繳費部分則統一進入醫保基金，退休人員個人賬戶調整為按定額劃入，全省人均月計入約60元：

“主要加強門診共濟保障，提高職工醫保參保人員門診待遇保障水平。2021年，全省職工醫保基金當年籌集566.3億元，統籌基金支出303.6億元。改革后，預計的支出為393.6億元，增加的統籌基金支出使基金的使用率提高15個百分點以上。”

職工醫保個人賬戶計入減少，是否意味著醫保待遇降低呢？鄭州市醫保局黨組書記杜建強分析：“在職職工和大部分退休職工的個人賬戶計入都會減少。但個人賬戶減少了并不意味著你的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。也就是說，個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能的降低。”

本次職工醫保門診共濟保障，在機制創新方面實現了在全體參保人群范圍內實行的“大共濟”和個人賬戶在家庭成員之間共用的“小共濟”。河南省醫保局待遇保障處處長張秀玲介紹：

“原來只能個人用，現在由個人、配偶、子女、父母在定點醫療機構就醫時發生的個人支付醫藥費用，在定點藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材，都可以用職工醫保個人賬戶支付。可以用于本人的配偶、子女、父母參加城鄉居民基本醫療保險等社會保險的個人繳費，也可以用于職工參加大額補充保險的個人繳費等。”

由于省內各市縣醫保基金保障水平不一，門診醫療費報銷的比例和額度也各不相同。總體來說，基層醫療機構不設起付線，報銷比例更高，醫保待遇向退休職工傾斜。鄭州市醫保局局長魏寧娣說，目前鄭州市已開通門診費用異地就醫直接結算定點醫藥機構186家，可基本滿足參保人員異地就醫需求：

“按規定辦理異地就醫備案的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員，可以享受普通門診統籌待遇。普通門診統籌起付標準按次設定，每次40元。統籌基金最高支付限額在職1800元，退休2300元。”