世界觀熱點：鄭州“惠民保”來了！計劃覆蓋全體基本醫(yī)保參保人員

為建設完善省會多層次醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保障水平，進一步減輕群眾就醫(yī)負擔，市醫(yī)保、民政、財政、衛(wèi)健委等多部門聯(lián)合出臺新政：

鄭州將推行實施普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險——鄭州“惠民保”，計劃全員覆蓋全市基本醫(yī)療保險參保人員，實行普惠型保障。這是記者7月13日從市醫(yī)保局獲得的信息。

(相關(guān)資料圖)

01重特大疾病賠付給予傾斜

鄭州市普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險是指政府引導支持，與基本醫(yī)保相銜接，群眾自愿參保，保險公司承擔保險責任，實行市場化運作的商業(yè)補充醫(yī)療保險，簡稱鄭州“惠民保”。據(jù)介紹，商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險有效銜接，可對重特大疾病賠付給予傾斜，充分發(fā)揮商業(yè)保險梯次減負功能，著力化解因病致貧、因病返貧風險。

新政推廣實施后，將加快推進商業(yè)補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助有效銜接，提高醫(yī)療保障水平，滿足多元化醫(yī)療保障需求，減輕群眾就醫(yī)負擔。

02“惠民保”覆蓋全體基本醫(yī)保參保者

鄭州“惠民保”遵循“政府指導，專業(yè)運作；全員覆蓋，普惠保障；明確定位，相互銜接”的原則。“惠民保”對基本醫(yī)療保險參保人員實行全員覆蓋，群眾參保不受年齡、職業(yè)、病史等條件限制，實行普惠保障。

具體來說，本市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員（包括參加鄭州市基本醫(yī)療保險的“新市民”人群）均可自愿參加鄭州“惠民保”，不設置年齡、健康狀況、既往病史、疾病風險、職業(yè)類型等前置條件。省直及行業(yè)醫(yī)保參保人員可按照屬地管理原則參加鄭州惠民保。

03“惠民保”突出制度公益性

鄭州“惠民保”突出制度的公益性，籌集的保費除用于必要的運營成本之外，其余保費全部用于投保人員的待遇保障，最大限度惠及投保群眾。

鄭州“惠民保”實行市級統(tǒng)籌管理，統(tǒng)一全市籌資標準、待遇水平、經(jīng)辦管理、服務保障。保費標準按照以收定支、收支平衡、普惠保障的原則，承辦機構(gòu)根據(jù)我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基本醫(yī)療保險待遇水平、參保人員保障需求和保障范圍等因素，科學確定保費標準。鄭州惠民保每年集中繳費，投保人員可通過線上和線下渠道繳費。

鄭州“惠民保”保障范圍與基本醫(yī)療保險、大病保險（職工大額醫(yī)療費補助）、醫(yī)療救助有效銜接、功能互補，主要對合規(guī)自付醫(yī)療費用、合理自費醫(yī)療費用和目錄外特藥費用進行補償。

其中，合規(guī)自付醫(yī)療費用，指個人負擔的醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費用，包括住院費用、門診規(guī)定病種費用、重特大疾病門診病種費用和重特大疾病門診特定藥品費用中符合醫(yī)保支付政策，在基本醫(yī)保、大病保險（職工大額醫(yī)療費補助）、醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助支付后由個人按比例負擔的費用；

乙類藥品、支付部分費用的診療項目和醫(yī)用耗材應由個人先負擔的費用；

符合醫(yī)保目錄規(guī)定，在基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和大病保險封頂線以上、起付線以下由個人負擔的費用。

新政規(guī)定，鄭州“惠民保”待遇設定要體現(xiàn)保大病、保重病原則，有效解決因病致貧、因病返貧難題。承辦機構(gòu)將根據(jù)鄭州惠民保定位和成本精算，合理設定起付線、報銷比例、封頂線。

值得一提的是，新政實施后，參保人員符合條件的基本醫(yī)保待遇保障之外的醫(yī)療費用也將被納入“惠民保”保障范圍。

其中，合理自費醫(yī)療費用，指個人負擔的醫(yī)保目錄范圍外的費用。包括參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)因病施治，醫(yī)保目錄內(nèi)不予支付的藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材費用。合理自費醫(yī)療費用可實行清單管理，實行動態(tài)調(diào)整。

目錄外特藥費用，將基本醫(yī)療保險藥品目錄外療效明顯、價格適宜、適用范圍明確的特藥費用，納入鄭州惠民保保障范圍。特藥目錄由鄭州惠民保承辦機構(gòu)研究確定，報市醫(yī)療保障局備案，實行動態(tài)調(diào)整。

鄭州“惠民保”項目采用“1（第三方統(tǒng)一服務平臺）+N（多家保險公司組成的商保聯(lián)盟）”商業(yè)化運作模式。由相關(guān)部門擇優(yōu)遴選資質(zhì)優(yōu)良第三方服務平臺公司和多家商業(yè)保險公司組建商保聯(lián)盟，共同承擔項目運營。

統(tǒng)一服務平臺按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一系統(tǒng)平臺、統(tǒng)一服務標準流程、統(tǒng)一結(jié)算賠付模式的要求，建立投保、理賠、咨詢、服務等各項服務規(guī)程。

（記者 王紅）