鄭州“惠民保”來了！計劃覆蓋全體基本醫保參保人員實行普惠型保障

為建設完善省會多層次醫療保障體系，提高醫療保障水平，進一步減輕群眾就醫負擔，市醫保、民政、財政、衛健委等多部門聯合出臺新政：

鄭州將推行實施普惠型商業補充醫療保險——鄭州“惠民保”，計劃全員覆蓋全市基本醫療保險參保人員，實行普惠型保障。這是記者7月13日從市醫保局獲得的信息。

01重特大疾病賠付給予傾斜

鄭州市普惠型商業補充醫療保險是指政府引導支持，與基本醫保相銜接，群眾自愿參保，保險公司承擔保險責任，實行市場化運作的商業補充醫療保險，簡稱鄭州“惠民保”。據介紹，商業補充醫療保險與基本醫療保險有效銜接，可對重特大疾病賠付給予傾斜，充分發揮商業保險梯次減負功能，著力化解因病致貧、因病返貧風險。

據介紹，商業補充醫療保險與基本醫療保險有效銜接，可對重特大疾病賠付給予傾斜，充分發揮商業保險梯次減負功能，著力化解因病致貧、因病返貧風險。

新政推廣實施后，將加快推進商業補充醫療保險與基本醫療保險、大病保險、醫療救助有效銜接，提高醫療保障水平，滿足多元化醫療保障需求，減輕群眾就醫負擔。

02“惠民保”覆蓋全體基本醫保參保者

鄭州“惠民保”遵循“政府指導，專業運作;全員覆蓋，普惠保障;明確定位，相互銜接”的原則。“惠民保”對基本醫療保險參保人員實行全員覆蓋，群眾參保不受年齡、職業、病史等條件限制，實行普惠保障。

具體來說，本市城鎮職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員(包括參加鄭州市基本醫療保險的“新市民”人群)均可自愿參加鄭州“惠民保”，不設置年齡、健康狀況、既往病史、疾病風險、職業類型等前置條件。省直及行業醫保參保人員可按照屬地管理原則參加鄭州惠民保。

03“惠民保”突出制度公益性

鄭州“惠民保”突出制度的公益性，籌集的保費除用于必要的運營成本之外，其余保費全部用于投保人員的待遇保障，最大限度惠及投保群眾。

鄭州“惠民保”實行市級統籌管理，統一全市籌資標準、待遇水平、經辦管理、服務保障。保費標準按照以收定支、收支平衡、普惠保障的原則，承辦機構根據我市經濟社會發展水平、基本醫療保險待遇水平、參保人員保障需求和保障范圍等因素，科學確定保費標準。鄭州惠民保每年集中繳費，投保人員可通過線上和線下渠道繳費。

04新政重點“保大病、保重病”

鄭州“惠民保”保障范圍與基本醫療保險、大病保險(職工大額醫療費補助)、醫療救助有效銜接、功能互補，主要對合規自付醫療費用、合理自費醫療費用和目錄外特藥費用進行補償。

其中，合規自付醫療費用，指個人負擔的醫保目錄范圍內費用，包括住院費用、門診規定病種費用、重特大疾病門診病種費用和重特大疾病門診特定藥品費用中符合醫保支付政策，在基本醫保、大病保險(職工大額醫療費補助)、醫療救助、公務員醫療補助支付后由個人按比例負擔的費用;

乙類藥品、支付部分費用的診療項目和醫用耗材應由個人先負擔的費用;

符合醫保目錄規定，在基本醫保統籌基金和大病保險封頂線以上、起付線以下由個人負擔的費用。

新政規定，鄭州“惠民保”待遇設定要體現保大病、保重病原則，有效解決因病致貧、因病返貧難題。承辦機構將根據鄭州惠民保定位和成本精算，合理設定起付線、報銷比例、封頂線。

05基本醫保目錄外醫療費納入保障范圍

值得一提的是，新政實施后，參保人員符合條件的基本醫保待遇保障之外的醫療費用也將被納入“惠民保”保障范圍。

其中，合理自費醫療費用，指個人負擔的醫保目錄范圍外的費用。包括參保人員在定點醫療機構因病施治，醫保目錄內不予支付的藥品、醫療服務項目和醫用耗材費用。合理自費醫療費用可實行清單管理，實行動態調整。

目錄外特藥費用，將基本醫療保險藥品目錄外療效明顯、價格適宜、適用范圍明確的特藥費用，納入鄭州惠民保保障范圍。特藥目錄由鄭州惠民保承辦機構研究確定，報市醫療保障局備案，實行動態調整。

06統一服務平臺、服務標準

鄭州“惠民保”項目采用“1(第三方統一服務平臺)+N(多家保險公司組成的商保聯盟)”商業化運作模式。由相關部門擇優遴選資質優良第三方服務平臺公司和多家商業保險公司組建商保聯盟，共同承擔項目運營。

統一服務平臺按照統一政策、統一系統平臺、統一服務標準流程、統一結算賠付模式的要求，建立投保、理賠、咨詢、服務等各項服務規程。

(記者 王紅)