越來越年輕化的痛風(fēng)：并非發(fā)作才治療

每年的 4 月 20 日被定為 " 世界痛風(fēng)日 "，今年也是中國的第七個 " 全民關(guān)注痛風(fēng)日 "。世界痛風(fēng)日選擇這一天，有著特殊的含義：高尿酸血癥的診斷臨界值是 420umol/L。希望通過每年世界痛風(fēng)日的科普和宣傳，讓全民對于痛風(fēng)有科學(xué)的認識，痛風(fēng)的患者能夠得到規(guī)范的治療和管理。

" 以前的高尿酸血癥患者、痛風(fēng)患者多是是四五十歲以上的中年人，現(xiàn)在年輕化趨勢越來越高，二三十歲的大學(xué)生、甚至連高中生都有。"

(資料圖片僅供參考)

浙江省中山醫(yī)院內(nèi)分泌科徐英英主任表示，痛風(fēng)發(fā)病年齡提前，跟不合理的飲食結(jié)構(gòu)、不良生活習(xí)慣有關(guān)。她接診的最小患者是一位高中生小楓（化名）。

小楓在中考前被診斷為高尿酸血癥，讀高中遇上了疫情，疫情期間宅家上網(wǎng)課時間久，吃的多，動得少，體重一路狂飆，再加上父母有一方本來就患有痛風(fēng)，遺傳因素影響下，寒假時就出現(xiàn)了急性痛風(fēng)發(fā)作，腳趾痛到不能走路，被父母攙著進診室。

徐英英主任介紹，高尿酸血癥是指男性血尿酸水平高于 420 μ mol/L，女性高于 360 μ mol/L，和痛風(fēng)是同一疾病的不同狀態(tài)，只有當尿酸堆積到一定程度，形成痛風(fēng)石時才會引發(fā)痛風(fēng)。大概有三分之一的高尿酸血癥患者會發(fā)展為痛風(fēng)，也有一些患者控制得好，終身不會出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀。

" 但是現(xiàn)在看來，高尿酸血癥發(fā)展到痛風(fēng)的進程也加快了，很多年輕人都是生活方式不注意，飲食不節(jié)制，兩三年就產(chǎn)生痛風(fēng)石了。" 徐英英說。

三年前，32 歲的小王（化名）被診斷為痛風(fēng)，急性發(fā)作期吃了兩三天藥就緩解了，也沒有進行規(guī)范治療。往后每年也是一發(fā)作就吃止痛藥熬過了。直兩個多月前，小王在一次檢查中發(fā)現(xiàn)尿酸高達 500+umol/L，在醫(yī)生督促下配了降尿酸的藥服用。

吃了一個來月后，和預(yù)想的一樣，尿酸降到了 300umol/L 多，但另外一個令人詫異的事情發(fā)生了：足部關(guān)節(jié)越來越疼了！而且不僅疼痛的范圍擴大了，連發(fā)作頻率也高了！

" 明明尿酸都降低了，怎么關(guān)節(jié)還越治越痛啊？" 小王慕名找到了徐英英看診。

徐英英主任分析，這是因為在降尿酸治療時，尿酸下降過快，身體從各個部位沉積的尿酸鹽中調(diào)取尿酸溶解到血液中，被調(diào)動的部位就可能會出現(xiàn)急性痛風(fēng)發(fā)作，這種現(xiàn)象我們稱之為 " 溶晶痛 "。

" 那我是不是不能再吃降尿酸藥了，不然這個痛風(fēng)是不是會一直發(fā)作？" 小王很迷茫。

徐英英解釋，形成痛風(fēng)石的患者，為了能溶解痛風(fēng)石，尿酸盡量控制在 300umol/L 以下。出現(xiàn) " 溶晶痛 " 也是臨床中比較常見的情況，不必焦慮或因此停藥。

徐英英為小王制定了中西結(jié)合的降尿酸治療方案，在標準化的西醫(yī)診療方案的基礎(chǔ)上，結(jié)合小王自身特點采用中藥外敷和中藥湯劑內(nèi)服，在協(xié)助降低尿酸的同時緩解疼痛。在降尿酸的過程當中，再適當用藥盡量預(yù)防溶晶痛的發(fā)生。

" 只要用藥合理，堅持治療，尿酸會慢慢達到平衡的狀態(tài)，達到臨床治愈的效果，進一步預(yù)防其再次痛風(fēng)發(fā)作。" 徐英英主任提醒，要降尿酸、控痛風(fēng)，最好的非藥物治療方式，就是管住嘴、邁開腿：少吃像動物內(nèi)臟、魚蝦、濃肉湯等高嘌呤食物，少吃梨、葡萄、蘋果、荔枝等高果糖食物，可放心進食牛奶和雞蛋等低嘌呤飲食，保持適當?shù)挠醒踹\動，多喝水多排尿，最好選擇白開水，也可飲用適量的檸檬水等等。

要認識痛風(fēng)，先走出誤區(qū)

今年痛風(fēng)日的主題是 " 走出誤區(qū)，回歸科學(xué) "。要科學(xué)認識痛風(fēng)，首先要走出誤區(qū)。

誤區(qū)一：高尿酸血癥不需要治療，最多等到痛風(fēng)發(fā)作的時候吃點止痛藥就可以了，沒什么大不了的。

雖然并不是所有高尿酸血癥患者都會發(fā)展為痛風(fēng)，但是尿酸水平越高，發(fā)展成痛風(fēng)的風(fēng)險就越高。有研究指出，血尿酸高于 600umol/L 時，15 年后痛風(fēng)的發(fā)生率高達 50%。不加管理的高尿酸血癥會給身體埋下隱患，高尿酸患者發(fā)生心肌梗塞、腦卒中、高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖的風(fēng)險遠遠高于非高尿酸人群。痛風(fēng)石的致殘率高達 21.2%。

10 年以上病程的痛風(fēng)的患者很容易發(fā)展到慢性尿酸鹽腎病，而一旦出現(xiàn)腎功能不全，兩種疾病會形成惡性循環(huán)：一方面高尿酸血癥可以直接和間接損傷腎臟功能；另一方面，腎臟作為尿酸排泄的主要器官排尿酸功能下降，會進一步加重高尿酸血癥造成全身多臟器損傷；因腎功能衰竭致痛風(fēng)患者死亡的占 10%。

到底尿酸高到什么程度需要治療呢？當患者血尿酸水平大于 540umol/L，即使無癥狀也需要啟動藥物治療。血尿酸高于 480umol/L 且有下列并發(fā)癥之一：腎功能損害、尿酸性腎石病、腦卒中、冠心病、心功能不全、高血壓、糖尿病、脂代謝異常、肥胖，建議開始降尿酸治療。

痛風(fēng)患者如血尿酸≥ 480 μ mol/L 時，開始降尿酸藥物治療；如血尿酸≥ 420 μ mol/L 且合并下列任何情況之一時起始降尿酸藥物治療：痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)≥ 2 次 / 年、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、腎結(jié)石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和發(fā)病年齡

誤區(qū)二：痛風(fēng)只要關(guān)節(jié)不出現(xiàn)紅腫熱痛就萬事大吉，忽略腎臟損傷。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病時，患者往往疼痛難忍，走路常常一瘸一拐，嚴重影響正常生活，所以就醫(yī)意愿強烈，多數(shù)患者在治療后就覺得自己的痛風(fēng)已經(jīng)好了，不會關(guān)注腎臟損傷，認為自己是來看痛風(fēng)的，醫(yī)生讓自己做腎臟的相關(guān)檢查是多此一舉。

要知道，早期的腎損傷是很隱匿的，可能沒有任何臨床癥狀，等患者出現(xiàn)水腫、夜尿增多、乏力、厭食等臨床癥狀的時候，往往腎臟已經(jīng)造成損傷。所以，高尿酸以及痛風(fēng)患者一定不要忽視尿常規(guī)、尿微量蛋白系列、泌尿系統(tǒng) B 超以及腎功能等腎臟方面的評估。一旦發(fā)現(xiàn)有腎損傷，及時干預(yù)及時治療。

早期的急性尿酸鹽損傷是可逆的，經(jīng)過治療腎功能有機會恢復(fù)；但如果早期的或者急性的尿酸鹽損傷沒有及時治療，就會發(fā)展成不可逆的慢性尿酸鹽損傷，最終發(fā)展為尿毒癥，需要透析或者腎移植。

誤區(qū)三：痛風(fēng)的治療是暫時的，不痛了就不需要繼續(xù)降尿酸治療。

痛風(fēng)是個慢性病，和高血壓、糖尿病一樣，需要長期治療。痛風(fēng)的病程分急性期和緩解期，急性期的治療只是痛風(fēng)治療的第一步，急性期治療原則主要是抗炎止痛，而緩解期則需要長期降尿酸治療，把血尿酸維持在理想范圍，才能降低痛風(fēng)發(fā)作的頻率，把尿酸對臟器的損傷風(fēng)險降到最低。隨意停用降尿酸藥物，會造成血尿酸濃度波動，誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作，也會加重腎臟以及心血管損傷的風(fēng)險。

降尿酸的目標也根據(jù)患者的具體情況有所區(qū)別。目前推薦痛風(fēng)持續(xù)藥物治療，血尿酸目標值

痛風(fēng)的治療：柳暗花明

痛風(fēng)的治療包括生活方式干預(yù)和藥物治療。生活方式干預(yù)是藥物治療的基礎(chǔ)，總結(jié)下來，就是九個字：管住嘴，邁開腿，多喝水。

管住嘴：痛風(fēng)急性期和尿酸控制不理想的患者要禁用含酒精飲品，避免食用葷湯，動物內(nèi)臟、貝類及甲殼類海鮮（蛤蜊、生蠔、龍蝦等）、火鍋等高嘌呤飲食，同時要限制食用高果糖的飲料和水果（棗、榴蓮、無花果等）。在考慮食物嘌呤和果糖含量的同時，也要注意總體熱量的攝入，通過蒸、煮等烹飪方式降低食物中的嘌呤含量也很重要。

邁開腿：除了痛風(fēng)急性期期間，建議緩解期的患者適度運動，痛風(fēng)的患者很多同時合并肥胖、糖尿病、脂肪肝、高血壓等疾病，適度運動可以幫助患者消耗熱量，有利于尿酸的控制和痛風(fēng)的緩解，建議以慢跑、游泳等有氧運動為主，因為大量無氧運動可以通過無氧糖酵解產(chǎn)生大量的乳酸堆積在體內(nèi)，而乳酸能抑制尿酸的排泄，同時要保證運動期間充足的飲水。

多喝水：人體的尿酸 2/3 是通過是腎臟排泄的，因此，充足的飲水（包括茶和咖啡）可以幫助痛風(fēng)患者排出更多的尿酸，降低尿中尿酸的濃度，避免尿酸結(jié)晶的形成。建議患者每天保證 2000ml 的尿量，尤其避免在天氣炎熱、運動的時候脫水；如果尿常規(guī)中尿液的 PH 值小于 6，可以通過喝蘇打水或者口服碳酸氫鈉保證尿液 PH 在 6.2-6.9 之間，尿 PH 值在這個范圍內(nèi)尿酸溶解度最高，不容易形成尿酸結(jié)晶。

痛風(fēng)的藥物治療及進展

痛風(fēng)急性期（關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫熱痛）的一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥（布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布、依托考昔等），在上述藥物不耐受、療效不佳或者有禁忌癥的時候，可以選擇糖皮質(zhì)激素。

目前也有應(yīng)用白細胞介素 -1（IL-1）受體拮抗劑作為難治性痛風(fēng)的治療用藥，但上述藥物尚未獲批痛風(fēng)的適應(yīng)癥，在痛風(fēng)治療的臨床研究樣本量不大，需要進一步臨床研究證實其療效和安全性。

如果說痛風(fēng)急性期的治療是快速滅火，那么痛風(fēng)緩解期的治療就是釜底抽薪，持續(xù)的降尿酸治療才能使關(guān)節(jié)內(nèi)和沉積在組織的尿酸鹽結(jié)晶有機會溶解，降低痛風(fēng)的復(fù)發(fā)率。

目前國內(nèi)痛風(fēng)緩解期的常規(guī)治療藥物分為兩類：一類是讓尿酸排得多（促進尿酸排泄），另一類讓尿酸產(chǎn)的少（抑制尿酸生成）。目前苯溴馬隆是臨床廣泛應(yīng)用的促進尿酸排泄的藥物，但是對于腎結(jié)石患者和重度腎功能不全患者禁用；別嘌呤醇和非布司他是通過抑制尿酸合成的降尿酸一線治療藥物，使用別嘌呤醇要注意肝腎功能和過敏反應(yīng)；非布司他可以用于不適合使用別嘌呤醇和苯溴馬隆的重度腎功能不全患者，但是對于心血管功能不穩(wěn)定的患者要慎用。

近些年，全球降尿酸藥物的研發(fā)及相關(guān)臨床研究也有了很多實質(zhì)性突破。重組尿酸酶制劑是近年來被予以厚望的降尿酸藥物，通過促進尿酸氧化為更易排泄的尿囊素，降低血尿酸水平，該類藥物已在國外多個國家上市；新型降尿酸藥物 RDEA594（lesinurad）和 Verinurad 目前處于臨床試驗階段；2023 年 3 月，長效重組尿酸酶 SEL-212 的 3 期臨床研究結(jié)果公布，該藥物可以有效降低痛風(fēng)患者的血尿酸水平，每月給藥一次即可，相比于目前降尿酸藥物每天服用，每月一次的服藥頻率可以讓痛風(fēng)治療更方便，預(yù)計 2024 年上半年在美國提交上市申請。雖然目前這些藥物還在進行相關(guān)臨床研究，尚未在國內(nèi)上市，但相信不久的將來，這些新型藥物將在國內(nèi)上市，給國內(nèi)的痛風(fēng)患者帶來福音。

（作者秦嶺，系同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院腎內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，同濟大學(xué)副教授，碩士生導(dǎo)師，中國醫(yī)藥教育協(xié)會臨床腎臟病專業(yè)委員會委員，上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)會腎臟康復(fù)專業(yè)委員會委員。）

來源 | 羊城晚報 · 羊城派綜合錢江晚報、澎湃新聞等

責(zé)編 | 李各力