安徽省建立職工醫保門診共濟保障機制 職工醫保個人賬戶將可全家共用

一直以來，職工醫保的個人賬戶只能個人使用，存在“沒病的不能用，有病的不夠用”的痛點。新安晚報、安徽網、大皖新聞記者從12月30日省政府新聞辦召開的新聞發布會上獲悉，《安徽省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法》已于近日印發，2022年1月1日開始實施。此次改革，不僅創新建立了門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內來實行共濟保障，職工醫保的個人賬戶在家庭成員之間也可以實現共濟。

個人賬戶支付范圍“擴容”

“職工醫保從1998年開始建立，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的保障模式。統籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥品的費用支出。”安徽省醫保局副局長汪和平介紹，隨著經濟社會的發展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要問題是保障功能不足，減輕負擔效果不明顯，也存在不法分子實施欺詐騙保的現象。

因此，根據國家相關部署，我省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，將推動職工醫保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式。

根據實施辦法，此次將改革個人賬戶計入辦法，全省職工醫保在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%。退休人員個人賬戶原則上由統籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調整到統籌地區根據本辦法實施改革當年基本養老金平均水平的2%左右。單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

改革后，個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用等4類費用。

在職人員報銷比例50%起步

調整統籌基金和個人賬戶結構后增加的統籌基金，主要用于門診共濟保障，提高職工普通門診保障待遇。

對參保職工一個自然年度內在定點醫療機構普通門診發生的以及在符合條件的定點零售藥店門診處方外配購藥的政策范圍內費用，在職人員的報銷比例50%起步，退休人員提高5個百分點。同時，與個人賬戶計入額度相銜接，按照上年城鄉居民人均可支配收入的3%左右設定“門檻費”、按照5%左右設定“封頂線”。

探索對基層醫療衛生服務機構實行門診按人頭付費、適度拉開不同層級醫療機構支付比例等，引導參保人員在基層首診就醫。

此外，還將繼續執行醫保門診慢特病保障政策，逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障。還將逐步將多發病、常見病普通門診費用納入統籌基金支付范圍。

將用三年時間完成制度轉軌

按照政策，參保人員憑本人的醫療保障憑證，包括居民身份證、社會保障卡、醫保電子憑證等，在定點醫藥機構門診就醫或購藥費用，按規定由個人賬戶支付或醫保報銷。

退休異地安置、長期駐外工作和按規定轉診異地就醫的職工，可在備案后到統籌地區外定點醫療機構普通門診就醫，聯網結算醫療費用;未能聯網結算的，憑醫保憑證、醫療費用發票、病歷等材料到參保地醫保經辦機構辦理結算。

安徽省醫保局表示，醫保部門將加強對個人賬戶使用、結算等環節的動態審核管理，創新門診就醫服務管理辦法，充分運用智能監控系統、實地稽核、引入第三方監管力量等辦法，確保基金安全高效、合理使用。

新安晚報、安徽網、大皖新聞記者了解到，此次建立職工醫保門診共濟保障機制，我省將通過三年時間完成制度轉軌，確保改革惠及廣大參保職工。近期，我省還將制定實施細則，并根據全省經濟社會發展水平動態調整。(新安晚報安徽網大皖新聞記者吳碧琦)