焦點(diǎn)！醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算新政來(lái)了

7月26日，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部，共同印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》。近年來(lái)，從住院到普通門(mén)診，再拓展到門(mén)診慢特病，醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，大多是以“打補(bǔ)丁”的方式推進(jìn)，而這一次，新政不僅將以往政策進(jìn)行了系統(tǒng)性梳理和整合，并且對(duì)各地操作不同的政策，進(jìn)行了統(tǒng)一明確。《通知》具體涉及哪些內(nèi)容？會(huì)給我們帶來(lái)怎樣的影響？

醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，為何從住院推向門(mén)診、門(mén)診慢特病？

【資料圖】

國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)管理中心副主任 隆學(xué)文：從2016年以來(lái)，我國(guó)就全面推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院直接結(jié)算，到去年已經(jīng)全部實(shí)現(xiàn)。從去年開(kāi)始，我們進(jìn)一步推進(jìn)門(mén)診異地就醫(yī)直接結(jié)算，同時(shí)把高血壓、糖尿病、腎透析、腫瘤門(mén)診放化療、器官移植抗排異的治療等五種門(mén)診慢特病納入跨省直接結(jié)算，這些病都是老百姓負(fù)擔(dān)比較重的，在全國(guó)普遍開(kāi)展，保障待遇水平按照住院標(biāo)準(zhǔn)來(lái)保障。從住院轉(zhuǎn)向門(mén)診，轉(zhuǎn)向門(mén)診慢特病，逐漸讓老百姓在異地就醫(yī)時(shí)結(jié)算更加方便。而且這個(gè)政策，包括職工醫(yī)保參保人和城鄉(xiāng)居民參保人都可以享受。

醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算龐大的需求

國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2021年，職工醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)6434萬(wàn)人次，居民醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)4318萬(wàn)人次。而從跨省異地就醫(yī)來(lái)看，2021年，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算440.59萬(wàn)人次，門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算949.60萬(wàn)人次。龐大的異地就醫(yī)規(guī)模背后，是進(jìn)行醫(yī)保跨省異地直接結(jié)算的現(xiàn)實(shí)要求。這樣的需求，如何解決？

醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算下一步還需要突破什么？

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員 公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任 王震：下一步主要有兩個(gè)重點(diǎn)：

①加快推進(jìn)門(mén)診的直接結(jié)算，特別是門(mén)診慢特病的直接結(jié)算。門(mén)診慢特病目前只有少數(shù)五六種能夠?qū)崿F(xiàn)直接結(jié)算，下一步要繼續(xù)擴(kuò)大。

②加快推進(jìn)將基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入直接結(jié)算網(wǎng)絡(luò)。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在有大量的隨遷老人，他們更多的需求是慢性病，需要到身邊的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)去拿藥等等，不一定是去大醫(yī)院，他們需要在家門(mén)口也能享受到便捷的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。

醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算未來(lái)難點(diǎn)在哪里？

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員 公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任 王震：加快推進(jìn)門(mén)診的直接結(jié)算方面，難度在于各地對(duì)病種的認(rèn)定、管理，標(biāo)準(zhǔn)還不太一致。前期已經(jīng)啟動(dòng)5種門(mén)診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，后邊還會(huì)繼續(xù)增加，這個(gè)難度主要是政策理順之間的難度，隨著國(guó)家醫(yī)保待遇清單的推行，相關(guān)工作會(huì)逐步展開(kāi)。第二個(gè)加快推進(jìn)基層社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也納入直接結(jié)算的網(wǎng)絡(luò)中，這個(gè)難度，主要是信息化的改造，特別是要讓這些基層社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，有這個(gè)動(dòng)力、能力接到網(wǎng)絡(luò)當(dāng)中。

醫(yī)保跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算是否會(huì)導(dǎo)致欠發(fā)達(dá)流出地的醫(yī)保基金無(wú)法支撐？

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員 公共經(jīng)濟(jì)學(xué)研究室主任 王震：在2016年剛開(kāi)始推進(jìn)住院跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的時(shí)候，就重點(diǎn)關(guān)注了流出地醫(yī)保基金的支付壓力問(wèn)題，我們也在持續(xù)跟蹤關(guān)注。到目前為止，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)因?yàn)橹苯咏Y(jié)算而導(dǎo)致的大量醫(yī)保基金從欠發(fā)達(dá)地區(qū)流走的情況發(fā)生，也就是說(shuō)，對(duì)現(xiàn)在的醫(yī)保基金沒(méi)有帶來(lái)明顯的負(fù)面影響。我們總結(jié)了原因：

①隨著人口大規(guī)模流動(dòng)、退休人員異地居住、異地退休等等，異地就醫(yī)是一個(gè)迫切需求。即使沒(méi)有直接結(jié)算，也會(huì)有異地就醫(yī)的行為。

②實(shí)行醫(yī)保異地直接結(jié)算之后，大城市的人均醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用并不比流出地高。原因一是大城市的診療更加規(guī)范；二是直接結(jié)算之后，杜絕了原來(lái)手工報(bào)銷(xiāo)中存在的一些弊端，比如異地就醫(yī)是欺詐騙保的高發(fā)區(qū)，直接結(jié)算之后直接就把這個(gè)口子杜絕了。以上幾點(diǎn)使得，沒(méi)有出現(xiàn)流出地醫(yī)保基金不能支撐的情況。